Inschrijfformulier jeugdweekend 2018

    Meer informatie over het jeugdweekend vind je hier

    Voor- en Achternaam:

    Adres:

    Postcode en woonplaats:

    Geboortedatum:

    Categorie:

    Telefoonnummer voor noodgeval:

    E-mailadres:

    Naam huisarts:

    Adres huisarts:

    Telefoonnummer huisarts:

    Verzekerd bij zorgverzekeraar:

    Verzekeringsnummer zorgverzekeraar:

    Gebruikt je zoon/dochter medicijnen?
    janee

    Zo ja, welke?

    Zijn er medicijnen die je zoon/dochter beslist niet mag gebruiken of waar hij/zij allergisch voor is?
    janee

    Zo ja, welke?

    Is je zoon/dochter ergens allergisch voor?
    janee

    Zo ja, waar voor?

    Zijn er nog andere (medische) zaken waar de kampleiding rekening mee moet houden? bv. bedplassen, slaapproblemen e.d.

    Vergeet het inschrijfgeld (15,00 euro) en kopie legitimatiebewijs niet in te leveren! De leiding gaat kosteloos mee, dus betaalt geen inschrijfgeld.